沈文均医生的科普号

阵发性室上性心动过速，也简称室上速，是心律失常的一种。得了这种病的患者可能会在某些特定的情况下突然感觉心跳加速（心跳每分钟大都超过150次），持续一段时间（短的数秒，长的可达数小时）之后心跳又突然转为正常。是什么原因导致了室上速这种病呢？产生室上速的病因大致有两种情况：一是先天发育时心脏里面在心房和心室之间多长了一丝肌肉（可能还不到头发丝那么粗），打个通俗的比方，就好像多了根电线导致短路一样。这种多余的肌肉我们叫它房室旁路，简称旁路。虽然先天就有旁路，但绝大多数人很长时间都不会发作心动过速，只有少部分人平时做心电图会发现旁路存在的证据，医学上称为预激综合症。第二种情况就是在正常的控制心跳的关键组织--房室结的区域产生两条性能明显不同的路径，形成房室结双径路。这种情况往往在中年以后比较多见，大多和后天老化有关，当然也有部分先天因素。无论是有房室旁路还是有房室结双径路，患者可能在很多年都不会发作室上速，或者很长时间才发作一次。这主要是因为，光有旁路或者双径路只是具备发病的一个条件，要发病还需要一个诱因--早搏！无论是房性还是室性早搏都可能引起室上速发作。而年纪越大越容易出现早搏。这也是为什么很多患者随着年龄增大，室上速发作越来越频繁的主要原因。一般来说，室上速是良性的疾病，不会导致死亡，但可能影响患者生活质量。在身体虚弱、心功能不全或者怀孕的情况下，室上速发作起来可能会麻烦一些。发病时，患者可以通过憋气、手指刺激咽喉部导致干呕、跳跃等动作来终止。也可以按压眼球或者按摩颈部，但这两种方法如果操作不当的话有可能导致视网膜剥离甚至晕厥，一般最好不要采用。如果你感觉突然心跳很快，应该自己数脉搏或者心跳一分钟，看看有多少次，同时尽快到附近医院做心电图，就可以确诊。如果证实是室上速，医生一般会给你注射药物终止它。偶尔也会用食管刺激来终止。得了室上速，药物只能临时控制一下。要根除此病，必须靠导管消融。许多室上速患者对自己的消融手术充满担心, 甚至有些医生也把难度说得很大，其实这种担心是完全没有必要的。事实上，室上速的消融是所有从事导管消融的医生的入门手术，相当于普外科的阑尾手术。一般的三级医院都能完成。绝大多数室上速都是比较容易治愈的，只有少数特别靠近房室结或希氏束的病灶才比较有风险，但这种患者比较少见。手术是在局部麻醉的情况下进行的，术中患者和医生之间还可以交谈甚至互相开玩笑放松放松，医生只需要在患者的颈部或者胸部、还有大腿根部穿刺几次，放入手术器械到心脏内，经过检查找到旁路或者证实是双径路，即可通过发放射频或者冷冻能量把病灶破坏。一次手术的成功率一般都在95%以上，高水平的专科医院基本接近100%。即使是靠近房室结-希氏束的旁路或者双径路，有经验的医生绝大多数也都可以安全地消融成功，只有极少数右侧外膜旁路可能消融失败，左侧的外膜旁路也比较容易成功。当然，个别患者可能因为特殊原因需要消融2次，但这种情况很少。对于室上速的消融手术，医生之间水平的差异主要表现在手术时间的长短和患者痛苦程度的轻重。一般医生完成一台室上速的消融可能耗时2-3小时甚至更长，高水平的医生一般只需要患者在手术台躺30分钟-1小时不等。阜外医院是国际最大的消融中心，一病区姚焰主任的团队经过多年研究，采用的是独创的“三维模式单侧股静脉消融法”，整个手术完全通过一侧股静脉进行，这样就不需要在颈部、胸部或者两侧大腿根部穿刺，而只需要一侧大腿根部即可，也不穿刺动脉，患者痛苦小、术后恢复快，6小时即可下地。当日或者次日即可出院。另外，我们在世界上率先借助先进的三维导航技术开展了“全三维电生理术”，术中X线的使用量极其微量，可以减少到常规量的百分之一甚至千分之一，这对于儿童、女性和肿瘤高危患者尤其有意义。费用方面，如果严格执行国家的一次性使用耗材的政策，目前一般应该在2-3万元之间。

人的血压每天都在波动之中。认识血压波动变化的规律，对于预防和治疗高血压很有意义。一、影响血压的因素血压是动脉血压，指流动的血液对血管壁产生的侧压力，是由心脏射血和外周阻力这两种力相互作用的结果。血压有收缩压和舒张压之分，当心脏收缩期间，动脉血压上升到最高值，称收缩压；当心脏舒张期间，动脉血压降到最低值，称舒张压。常用水银柱式血压计，还有表式血压计、电子血压计测量血压。血压处于动态平衡之中，情绪、环境、饮食、冷暖以及测量方法等因素，都可能会影响血压的升降，饮酒、吸烟、疼痛、焦虑、运动、服药、大小便（特别告急时）即刻会使血压波动。为此要求：1.测量血压前半小时不饮酒、不饮浓茶与不吸烟，心态平和，排空大小便，不再进食。2.测量血压前平静休息15分钟。3.血压计应与心脏同一水平。4.避免衣袖压迫手臂。血压计的气袖与臂前侧动脉之间要保持适当的松紧度。5.血压计气袖的气体应完全放掉。二、每日血压有两个高峰时段多数人血压有明显的昼夜节律性，即白天活动时血压较高，夜间入睡后血压较低。一般白天血压有两个高峰期，即上午6～10时及下午4～8时。因此，在这两个时段测血压，可以了解一天中血压的最高点。全天最高血压值多处于这两个时段，以后逐渐下降，到凌晨1～2时为全天血压最低值，即第二个低谷，最后逐渐上升再进入次日的第一个高峰。血压昼高夜低的差异与人体生物钟有关，亦是机体神经、体液、内分泌等综合调节的结果。每当人体生物钟发生变化时，血压也会随之改变，比如上夜班的护士、工人、值勤人员，每天血压高峰时段可能会出现在晚上。三、血压高峰时段的应用意义1.了解一个人的血压值，要选择在两个高峰时段测量，才能反映机体的血压情况。2.要在血压高峰时段连续测量3次，取其平均值，当收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg时，方可诊断为高血压；离开高峰时段测量血压，可能会出现遗漏高血压的诊断。3.要在每天的同一高峰时段测量血压，比较血压的高低。如果说一天在上午量血压，另一天则在下午测量，那么很难比较血压的高低。4.在血压高峰时段之前使用降血压药物，把握短效、中效、长效制剂的降压效果。反之用药意义不大。5.如遇高血压病人用药效果差，要找一找引起血压升高的原因、是否有高血压的并发症、所用药物是否对路。此外，还须寻找了解每日血压高峰时段，找出血压变化规律，采取相应的治疗方法。

心房颤动是临床最常见的心律失常之一，下面针对患者最关心的具有代表性的相关问题进行简要阐述，希望对广大患者有帮助。1、为什么会得房颤？房颤归根结底是心房因为各种原因导致纤维化而产生了异常的电活动，而且，由于解剖特点，使得绝大多数都发生在左房。一般房颤的发生大多经历了房性期前收缩（房性早搏）-房速-房扑-阵发房颤-持续房颤这样一个发展过程。当然，这个过程的进展快慢因人而异，有些人可能需要数十年，有人在很短时间之内即可达到持续性房颤阶段。总体而言，只要活得足够长寿，人人都有得房颤的可能。引起房颤的原因很多，包括基因变异、甲亢、冠心病、高血压、糖尿病、心肌病等疾病，长期饮酒、过度劳累、抽烟等也是常见原因。一些患者会在较年轻的阶段就发作，最年轻的甚至10来岁即发生，一般来说，发病越早，和基因变异的关系越大。近年来，长期酗酒引起的房颤越来越多，这一类型房颤比较难治，即使做手术效果也比一般人差。临床上大多数房颤患者往往找不到一个单一明确的原因，这种情况我们称之为特发性房颤。接受心脏外科手术之后早期有些病人会出现房颤，不过，这种房颤往往是心脏手术引起的，过后可能会消失很长时间不再发作。2、房颤都有哪些症状和危害？房颤的症状因人而异。最常见的是心慌心跳，也有些人可能会感觉胸闷、气短或者出汗。部分人会多尿，之后因低钾而较长时间自觉乏力。但这些症状变化较大，很多人往往这次发作有症状，下次又似乎不明显，甚至有些人（尤其是男性）只是在例行体检或者因为别的病就诊才偶然发现房颤的。房颤有一种比较常见的类型是平常心跳偏慢，但房颤发作时则比较快，我们称之为慢快综合症，也有部分患者平常心跳基本正常但房颤发作又转正常的时候出现心脏停跳几秒，甚至导致晕倒或者眼前发黑。其原因在于心房有左右两个，右心房上长着负责正常心跳的窦房结，如果右房有纤维化病变，就导致窦房结功能降低，出现窦缓或者窦性停搏，而左房的纤维化病变就会导致房速、房扑房颤等。多数患者的房颤在劳累、饮酒之后以及夜间容易发作，但这种发作模式一般不固定，对诊断治疗也不重要。有的病人以为发病的诱因和规律性很重要，其实对于治疗没有太大意义。房颤最严重的危害就是导致脑梗塞，也叫中风。少数人也可能由于得了房颤引起心衰，喘不上气、躺不平、脚肿，等等，主要是房颤时心室率太快没有得到有效控制。临床上有些病人没有明显症状，是因为体检时才偶然发现房颤，这称为无症状性房颤。某种意义上说，无症状性房颤可能比有症状的房颤更危险，因为无症状就不会及时治疗，那么发生中风或者心衰的可能性就比较大，不少患者都是发生脑梗塞以后才发现房颤的，造成了很大的遗憾。一些患者可能因此死亡或致残。3、房颤怎么诊断？房颤的诊断非常容易，只要在发作时做普通心电图或者动态心电图捕捉到即可确诊，无需特殊检查。但可以做心脏超声、动态心电图、血液化验等了解是否合并其他情况。如果房颤不需要用药就自己时发时停，称为阵发房颤，如果发作起来不用药就无法终止甚至用药也无效，就称之为持续性房颤。持续时间长甚至药物加电复律也无法转复，就被称为永久性房颤。4、得了房颤用什么药物治疗？房颤的治疗是个较棘手的问题。首先，应该尝试药物控制。具体怎么用药，需要在医生指导下进行，找到一个适合自己的药物。不过，必须清楚的是，目前，没有任何药物能够根除房颤，除非是少数因为甲亢或者、预激综合症、心脏手术后早期等原因引起的房颤，可能在这些情况解除之后不再发作。不过，药物确实可能使得某些病人在相当长的时间不发作或者几乎不发作。但房颤病灶仍然存在，而且会继续发展，迟早还是会再发病。所以，对于房颤来说，用药等于是“维稳”，有些症状较轻、发生中风的危险不高、发作较少或者高龄、身体虚弱、合并其他严重疾病以及经济条件较差的患者，可以选择药物保守治疗。如果已经发生过脑梗塞或者医生评估脑梗塞风险比较高、发作时症状比较明显而且给生活和精神上带来比较大的压力、相对比较年轻或者因为房颤导致心脏功能障碍等，这些患者就应该考虑导管消融，争取根治房颤。5、导管消融治疗房颤是怎么回事？冷冻消融如何？导管消融治疗房颤是近20年得到普及的技术。总体上来说是安全、微创的介入治疗。但是，令人遗憾的是，目前治疗的效果不是特别令人满意。它是通过血管穿刺将导管送入心脏内，对引起房颤的病变进行破坏而达到治疗的目的。手术的术式几经演变，目前以肺静脉大环隔离为主流，但也越来越发现其弊端，主要是成功率难以突破瓶颈，而且远期效果更差。对于阵发性房颤，一般来说，越早治疗效果越好，但有些患者可能发病不久心房病变就已经很严重。远期来看，目前主流的肺静脉隔离术的效果并不特别令人满意，特别是持续性房颤，如果做一次消融手术的话，目前国外报道5年以上成功率在15-50%之间。目前的肺静脉隔离术治疗范围比较局限，随着病情发展，会有新的病灶发生。另一个重要原因是目前使用的消融导管难以形成安全的彻底的损伤。总体来说，发现得越早、左房越小、合并其他病越少的患者手术效果越好。一般阵发性房颤做一次手术的成功率在高水平的中心可以达到80%左右，但持续性房颤一般就是30-50%左右，多数中心还达不到这个水平。我们独创的线性消融远期成功率居国际领先，但对于持续性房颤，以往的经验看一次手术5年后完全治愈的也只接近50%，其他患者只能达到改善。不过，最近一两年由于技术的进步和手术器械的改善，我们最近的成功率明显得到提高，阵发性房颤超过90%，持续性房颤的1年成功率也达到70%以上。房颤消融对医生的手上操作技能要求比较高，过分追求效果，可能导致手术中发生危险，严重的可能导致心脏破裂、中风甚至死亡。尤其是年龄大、左房大、身体虚弱的患者，手术风险较高，但成功率较低。如果注意偏重手术安全，消融效果又会打折扣。因此，先后出现了超声消融、激光消融、微波消融等等方式，但都被淘汰。目前只有冷冻球囊消融得以应用，但其疗效和安全性相较于射频消融并无优越性，而且膈神经损伤和医源性房间隔缺损之类的并发症更多，但冷冻的优越性是对手术医生操作技术要求比较低，所以特别受到基层医院欢迎。近年来出现了内外科结合消融模式，这是我们阜外医院和欧洲个别医院率先实行的模式。所谓内外科联合消融，是指绝大多数符合条件的患者先在内科通过穿刺血管的方法进行心内膜消融，术后一般至少观察3月，如果不再发作或者基本不再发作，就属于治疗成功，观察或者服药观察即可。如果导管消融三月之后仍然频繁发作，甚至部分患者变成顽固的左房房扑或房速，就需要再次消融。此时就可以考虑选择外科，通过胸腔镜微创在心外膜消融，这样就实现了“内-外两面夹击”，效果一般比再次内膜消融要好，而且伤口也不大。反过来，有些患者由于合并一些特殊情况，只能进行外科消融或者最好先到外科消融，如果复发，再到内科消融。阜外医院二病区（原一病区）姚焰（内科）教授和十病区（原八病区）郑哲教授（外科）的团队联合推行此种国际先进的房颤消融模式数年，取得了良好的效果，成功率可接近90%。当然，如果患者对外科手术有顾虑，仍然可以再次内科内膜消融。消融多次的患者并不罕见。总体来说，反复消融是安全的，成功率也能逐步提高，但经过5-7次消融的病例国内外都有报告。这一方面说明房颤病变的顽固性比较高，另一方面也说明手术安全性比较好。值得指出的是，目前房颤消融的费用比较高，所以，反复消融确实患者负担较重。那为什么必须消融呢？其实，并非得了房颤就必须消融。由于经济等因素，绝大多数房颤还是使用药物保守治疗。具体哪些患者适合消融，以及具体怎么消融，需要到医院就诊后由医生综合判断并将利弊告知患者，及时医生判断患者应该手术并且身体情况可以耐受手术，也还需要患者结合自身经济条件、心理承受能力以及其他因素决定到底做不做以及什么时候做。至于冷冻消融，和射频消融通过加热破坏房颤病灶的原理不同，它是通过低温冷冻来达到目的。由于人体是个恒温的“大温箱”，要冷冻到治愈的程度也不容易。目前看来这个技术的最大优势主要还是对医生有利，特别适合射频导管消融经验相对较少、导管操作经验和技能不太熟练的医生，使用冷冻球囊就比较容易。而且患者需要照射更大剂量的放射线和注射大剂量碘造影剂，冷冻技术目前只适用于房颤早期病情比较轻的阵发房颤，其效果和安全性也不比射频消融强，并发症要更多一些。而持续性房颤目前不建议冷冻消融。6、起搏器能否治疗房颤？不能。起搏器是通过监测心跳，发现心跳过缓时就给心脏一个电信号让它跳动，是治疗心动过缓的一种仪器。以往曾经探索过特殊起搏减少房颤发作，最终被认为收效甚微。房颤患者心律是不规律的，但绝大多数都偏快，或者总体平均下来在正常范围，所以不需要起搏器。少数病人，因为各种原因只能选择药物控制房颤，有些人服药后出现几秒以上的心跳停止跳动，这种情况有可能需要植入起搏器以“保驾”，但也要慎重，因为通过停药或者调整剂量，很可能就不需要安装起搏器了。对于那些平常心率偏慢，房颤发作时心跳又比较快（往往每分钟超过120次）的慢快型综合症患者，有两种治疗选择：一种是植入起搏器然后口服药物控制房颤，这一般适于年龄比较大、体质比较差或者房颤已经比较晚期的患者；另一种是消融治疗，我们的疗法一般是在消融时一并对左房自主神经进行干预，多年来观察发现多数患者术后平时心率从过缓变为正常，而房颤也治愈或者基本不再发作，达到一箭双雕的效果。必须指出，部分患者的房颤并不那么容易根除。另外，对于那些房颤发作终止后心跳停跳导致晕厥的患者，理论上最好也是通过消融治疗房颤即可一举两得，否则就只能植入起搏器来防止晕倒，但起搏器不能治疗或者预防房颤。7、房颤消融之后需要注意什么事项？消融治疗房颤并非一劳永逸。因此，患者需要先耐心观察至少3个月，头3个月内复发属于常见情况，往往需要药物辅助。具体事项医生应该会在出院时给您详细的书面指导。3个月后视情况决定是否需要再次消融。当然，有些患者是时隔多年之后再次发作，需要医生根据情况判断是否需要以及何时再次消融。如果是做了肺静脉隔离术的患者，早期半月应该吃稀软的食物以避免严重的食管左房瘘，这种情况主要表现为发烧、晕厥和偏瘫，虽然发生率很低但非常凶险，一旦出现需要立刻与做消融手术的医生联系。有些患者可能在消融后感觉胸闷气短，特别是活动后，绝大多数在半年到1年后缓解。接受冷冻消融的患者术后因为膈神经麻痹导致呼吸困难的比例比较高，但多数能够恢复。个别患者还可以因为迷走神经受损而引起胃瘫，表现为呕吐，不能进食，需要及时就诊引流。8、如果因为种种原因无法进行导管消融，只能药物治疗房颤，需要注意什么？目前由于房颤消融费用高，效果并不特别理想，绝大多数患者都是接受保守治疗。这就需要到正规医院按照规范的指南进行。最重要的是防止脑梗塞发作，这需要医生进行全面检查后给予打分，根据评分判断发生脑梗塞/也就是中风的风险究竟有多高，从而决定是否需要抗凝治疗。另外，心率过快的患者需要服药控制心率，使其不会因为长时间过快影响心脏功能。心功能不全的患者一般平均每分钟不应该超过120次，心功能良好的患者即使超过120次一般持续几个月也是可以耐受的，不必过度紧张，建议及时找医生调整药物或者判断是否需要消融手术。华法林等抗凝药物的使用，需要在医生指导下服用。最近国家批准了两个新药，分别是达比加群和利伐沙班，费用相对昂贵，但无需抽血化验，比较方便。

一.早期避免起搏器植入侧剧烈活动起搏器植入的病人，术后生活基本可以恢复到病前的水平，生活、工作、旅行都不受影响。但是在起搏器植入的前3个月，为了减少电极脱落风险，建议起搏器植入侧的肢体尽量保持休息，可有小范围活动，但应当避免提重物、大幅度或者快速、短促的运动（比如打球、游泳、跑步等）；3-6个月后，活动量可逐渐加大并恢复到病前水平。通常6个月后可以做大部分普通运动。二.防止社会环境对起搏器的影响起搏器在体内可受到在外部电场或磁场的影响而发生功能障碍，如不慎重可能造成严重后果。1.家庭及工作环境：多数家用电器在保证良好接地状态前提下都是可以安全使用，比如洗衣机、电吹风、电熨斗、冰箱、电视机等。而手机、耳机等建议起搏器植入的对侧使用，比如起搏器装在左侧，可以选择右手接打电话。但应避免电磁炉使用；电热毯、电按摩器等有漏电风险的电器应避免使用；高压电场、雷达等均对起搏器有影响，应避免接触。2.出行：起搏器植入患者可安全乘坐汽车、火车、飞机、轮船等。机场安检设备不会影响起搏器的正常工作，但起搏器可触动安检的金属探测报警器，这就需要提前向工作人员解释，提前出示起搏器ID卡，减少不必要的麻烦。雷雨天气应尽量减少户外逗留。3.医疗环境：许多医疗操作可能会干扰起搏器的正常工作。因此在就医时，务必提前告知医生自身装有起搏器，可尽量避免磁疗、热透疗法、磁共振、手术电刀、除颤仪、超声碎石、射频消融术等对起搏器有干扰的操作或设备。尽管目前大部分起搏器植入患者并不能接受磁共振检查，但随着可兼容核磁共振的新行起搏器问世，这一限制将逐渐打破，未来起搏器植入患者可安全接受磁共振检查。4.起搏器的保护：注意起搏器植入处皮肤的清洁、干燥，避免直接撞击，避免按摩，洗澡时避免用力揉搓，建议一手固定起搏器，另一只手清洗皮肤。三.起搏器植入后药物治疗：起搏器植入后仍需服用治疗心脏疾患的药物，起搏器并不能替代药物治疗。起搏器发挥治疗作用的同时，带来少些许不便，但这些不便大多都可以克服。起搏器的植入并非限制了您的生活，而是带给您更好的生活体验以及更优的生活质量，减少疾病带来的不适。最后提醒广大起搏器植入患者，外出和就诊务必随身携带起搏器随访卡，方便您的随访和诊疗。本文系樊晓寒医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

注意休息，避免感冒、避免情绪激动，低盐、低脂饮食，少食多餐并保持大便通畅；支架植入后，氯吡格雷、阿司匹林至少联合使用12个月，阿司匹林建议长期服用，服用期间注意观察皮肤有无出血点、牙龈有无出血点及大便有无带血，如有异常及时就诊；他汀类药物也建议长期服用，因他汀类药物有肝脏损害、肌溶解等副作用，服药期间应定期检查肝脏功能、肌酶，建议出院1个月、3个月、半年、1年复查肝功能、肌酶及血脂，如出现明显肌肉酸痛或者乏力及时就医；低密度脂蛋白（LDL）在1.8mml／L以下，才算达标；倍他乐克如无禁忌症也建议长期服用，减慢心率、减轻心肌耗氧，达标心率为55-60次/分；急性心肌梗死患者应在术后1个月、3个月、半年、1年复查心脏彩超，以了解心脏功能变化及心腔有无附壁血栓。本文系艾永飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

阵发性室上性心动过速：定义是指异位激动在昔日数以上的心动过速发生机制，主要是因为有一个折返机制，有多出另外一条的传导通道。在临床上它多见于正常的年轻人，分为房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。当然除了发生于正常人，也可以见于一些器质性的心脏病患者，比如说一些心肌炎、先心病等。那它的发作特点呈现突然开始和突然终止，持续的时间长短不一。发作短的可能仅有几秒甚至几分钟，发作时间长的可以持续数小时或者是数日。有些人是因为突然的刺激、惊吓诱发或者终止，那它的治疗措施主要是实行射频消融术，可以达到根治。

沈文均团队应用阵发性心房颤动脉冲消融临床试验，招募志愿者